新疆省安庆市人民政坛关于印发,大理市城市和

2019-09-04 20:32栏目:关于律法
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发文单位:衡水市人民政府

发文单位:四川省宜宾市人民政府

文  号:衡政[2002]8号

文  号:宜府发〔2008〕22号

发布日期:2002-1-9

发布日期:2008-7-11

执行日期:2002-1-9

执行日期:2008-7-11

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第一章 总则

各区县人民政府,市级各部门,市属及市属以上企事业单位:

  第二章 医疗保险管理和经办机构职责

  《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经市政府第 20 次常务会研究同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

  第三章 医疗保险基金的收缴和管理

  二OO八年七月十一日

  第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

  宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法

  第五章 医疗保险服务

  第一章 总 则

  第六章 基本医疗保险费用结算

  第一条 为统一我市城镇职工基本医疗保险制度,使全市参保人员享有同等的医疗保险权益和义务,促进宜宾和谐发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)、《四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意见》(川府发(1999)30号),结合我市市、区县基本医疗保险制度近年来运行的实际情况,制定本暂行办法(以下简称《暂行办法》)。

  第七章 医疗监督和奖惩办法

  第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:基本医疗保险的水平要与本地经济社会发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  第八章 附则

  第三条 基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则使用和管理。

 

  第四条 市、区县劳动保障行政部门是市、区县基本医疗保险的主管部门。市、区县社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

各县市区人民政府,开发区管委会,市直各部门,中省直驻衡有关单位:

  第五条 市、区县基本医疗保险实行统一政策,统一标准,基金分别筹集、使用和管理。

  《衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案》已经市政府第20次常务会议讨论通过,并报经省政府批准,现印发给你们,望认真贯彻执行。

  第六条 市属以上单位原则上参加市本级基本医疗保险;区县属单位分别参加所在区县基本医疗保险。

  二○○二年一月九日

  第二章 覆盖范围和统筹层次

衡水市城镇职工基本医疗保险实施方案

  第七条 市、区县范围内所有城镇用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工及退休人员依照本暂行办法规定参加城镇职工基本医疗保险。

  第一章 总则

  铁路、电力系统中跨地区、流动性较大的企业及其职工、退休人员可按照省劳动保障等部门的规定,以相对集中方式异地参加基本医疗保险。

  第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《河北省人民政府关于印发河北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政[1999]12号)精神,结合本市实际情况,制定本方案。

  常驻外地机构及其职工参加当地的基本医疗保险。

  第二条 城镇职工基本医疗保险制度改革的主要任务是:在全市范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

  个体经济组织从业人员、个体劳动者、与国有集体企业解除劳动关系未新被企业录用的人员、机关事业单位机构改革分流人员、灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)在国家和省上未有新的规定的前提下,参照本《暂行办法》规定,参加基本医疗保险。

  第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险水平要与我市生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳,以收定支,收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  第三章 基金的筹集和缴费办法

  第四条 本方案适用于本市境内的城镇所有用人单位,包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业)及其职工、退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不参加基本医疗保险,待条件成熟后再逐步纳入基本医疗保险范围。

  第八条 有用人单位的基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费按单位职工工资总额的7%缴纳,单位职工工资总额低于上一年全省在岗职工平均工资80%的,用人单位按上一年全省在岗职工平均工资的80%作为缴纳基本医疗保险费的基数;职工个人按本人工资的2%缴纳。

  第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县(市、区)两级统筹,以后逐步过渡到全市统筹。县(市、区)实施办法由县(市、区)制定,报市人民政府审批。所有用人单位及其职工按照属地管理原则,参加所在地统筹地区的基本医疗保险。

  退休人员所在的单位,按上一年全省在岗职工平均工资80%的3%为退休人员缴纳基本医疗保险费。

  第二章 医疗保险管理和经办机构职责

  灵活就业人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的9%缴纳基本医疗保险费。

  第六条 市劳动保障行政部门负责本市城镇职工基本医疗保险工作。主要工作职责是:

  第九条 参加基本医疗保险人员已达到最低缴费年限并按月领取基本养老金(退休费)的(以下统称退休人员),从领取基本养老金的当月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。

  1、贯彻落实国家和省有关城镇职工基本医疗保险政策规定;

  第十条 用人单位在本《暂行办法》施行30日内,新成立单位在取得营业执照或获准成立30日内向社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、申报和缴费。

  2、拟定本市医疗保险的有关政策规定;

  用人单位在人员增减后的30日内向社会保险经办机构办理人员增减变化情况手续。

  3、会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法,并负责对审查合格的医疗机构和零售药店颁发证书;

  第十一条 用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构委托参加基本医疗保险单位的开户银行按月代扣,也可由单位和参保人员于每月10日前直接缴纳。

  4、根据国家和省有关规定,组织有关部门制定本市城镇职工基本医疗保险的有关配套政策;

  第十二条 单位及参保人员当月缴费从次月享受基本医疗保险待遇,当月未缴纳基本医疗保险费的从次月起停止享受基本保险医疗待遇(破产、改制进行一次性清算移交的人员除外)。

  5、监督检查基本医疗保险政策法规的执行情况,加强对医疗保险工作的组织、协调;

  第十三条 企业撤消或依法宣告破产时,必须先依法清偿欠缴的基本医疗保险费,并按上年市、区县退休人员人均医疗费实际支出为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

  6、受理有关医疗保险的争议;

  第十四条 实行改制、改组的企业,按第十三条规定一次性缴清退休人员基本医疗保险费。

  7、对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;

  第十五条 单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道按财政部门的规定执行。

  8、其他应由市劳动保障行政部门负责的工作。

  第四章 基本医疗保险最低实际缴费年限制度

  第七条 医疗保险经办机构负责具体经办全市城镇职工基本医疗保险业务。其主要职责是:

  第十六条 实行基本医疗保险最低实际缴费年限 .最低实际缴费年限的确定:

  1、负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

  (一)参保人员最低实际缴费年限为15年。

  2、负责编制城镇职工基本医疗保险基金预决算;

  (二)国有企业破产改制时男性年满50周岁、女性年满40周岁以上的;按规定办理了《再就业优惠证》的国有企业中的“4050”下岗失业人员,最低实际缴费年限为10年。

  3、负责执行行政部门授权或指派对定点医疗机构和定点零售药店有关业务事宜的决定,并按规定与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务合同,同时对其有关业务工作给予指导和管理;

  (三)未达到法定退休年龄的退职人员,由所在单位和个人按本《暂行办法》规定的在职人员基本医疗保险费缴费基数、缴费比例缴纳基本医疗保险费;在本人达到政策规定的退休年龄时,按本人最低实际缴费年限进行清算后,享受退休人员基本医疗保险待遇。

  4、办理参保单位和职工参保的有关手续;

  未达到法定退休年龄的退职人员,原单位在改制、改组、破产一次性移交时,除按上年度退休人员人均医疗费实际支出清算10年外,还应按移交当年的缴费基数、缴费比例一次性清算距政策规定退休年龄期间的基本医疗保险费。

  5、受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询;

  第十七条 本《暂行办法》实施前已参加基本医疗保险(含大病统筹)的人员的缴费年限计入本人最低实际缴费年限。

  6、提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见;

  第十八条 以上各类人员退休时,未达到最低实际缴费年限的差多少年补多少年,并按当年在职人员缴费基数、比例一次性缴足达到最低实际缴费年限的基本医疗保险费。

  7、做好相应的配套服务工作;

  本《暂行办法》实施前办理了退休手续的人员,不再进行一次性清算,由原单位按上一年全省在岗职工平均工资80%的3%为退休人员缴纳基本医疗保险费。

  8、医疗保险经办机构接受劳动保障、财政、审计等行政部门和参保者的监督。

  第五章 统筹基金和个人帐户的建立

  第三章 医疗保险基金的收缴和管理

  第十九条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户和统筹基金分别核算,不能互相挤占。

  第八条 城镇职工的医疗保险费,由用人单位和职工个人共同缴纳。

  第二十条 基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。

  用人单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

  第二十一条 职工本人缴纳的2%全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户:35岁以下按缴费工资的0.7%划入,36岁至45岁按缴费工资的1.2%划入,46岁以上按缴费工资的1.7%划入;退休人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的4.5%划入。

  职工缴费月工资标准不得低于上年度职工统筹地区社会平均工资的60%,低于60%的以60%为缴费基数;也不得高于300%,高出部分免缴医疗保险费。

  灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户:35岁以下按缴费工资的2.7%划入,36岁至45岁按缴费工资的3.2%划入,46岁以上按缴费工资的3.7%划入;领取基本养老金的人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的4.5%划入。

  退休人员个人不缴纳医疗保险费。

  第二十二条 扣除划入个人帐户后的余额全部进入统筹基金。

  第九条 医疗保险费缴纳标准的调整,由市人民政府根据省规定及本市经济发展、工资增长等因素适当调整,任何部门和单位不得擅自提高或降低。

  个人帐户和统筹基金由市、区县社会保险经办机构统一管理。

  基本医疗保险费的征缴,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、劳动和社会保障部《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》执行。用人单位必须按月向医疗保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费。

  第二十三条 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和用于支付住院医疗费用中的自付部分,当个人帐户余额不足支付时由个人自付。

  第十条 医疗保险费的缴纳方式,由医疗保险经办机构与用人单位签订合同,或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位从其工资中代为扣缴。参保单位必须于每年6月30日前向医疗保险经办机构申报参保人员名单及其上年度职工月平均工资总额、养老金(退休金)总额,由医疗保险经办机构核定当年7月至次年6月缴费基数。

  第二十四条 参保人员因各种原因(包括死亡)中途停保的,对已缴纳的基本医疗保险费统筹部分归入统筹基金,个人帐户余额退还本人(本人死亡的退还继承人)。

  第十一条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的,医疗保险经办机构应当责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。

  第六章 基本医疗保险待遇

  第十二条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

  第二十五条 统筹基金用于支付参保人员符合基本医疗服务范围和标准的住院医疗费用、特殊疾病门诊及晚期癌症包干费用。住院医疗费用实行单次住院结算。

  领取失业救济金期间的失业人员的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由失业保险经办机构按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

  (一)起付标准:

  第十三条 依法宣告破产的用人单位,在清偿债务时,应当优先清偿所欠缴的基本医疗保险费和缴足退休人员以后所需(计算至70周岁)的基本医疗保险费。

  1.在未定级的定点社区卫生服务机构住院的,在职人员为300元;退休人员为200元。当年内多次住院的,从第二次住院起,逐次下浮10%,但最低不得少于起付标准的50%.

  用人单位合并、兼并、转让的,由承担其债权、债务的用人单位缴纳原用人单位欠缴的基本医疗保险费。

  2.在一级和未定级的定点医疗机构住院的,在职人员为350元;退休人员为250元。当年内多次住院的,从第二次住院起,逐次下浮10%,但最低不得少于起付标准的50%.

  第十四条 用人单位应当向职工代表大会报告基本医疗保险费的缴纳情况,自觉接受用人单位工会和职工的监督。

  3.在二级甲等以下定点医疗机构(含二级甲等)住院的,起付标准在职人员为450元,退休人员为350元。当年内多次住院的,从第二次住院起,逐次下浮10%,但最低不得少于起付标准的50%.

  第十五条 用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道,党政机关和财政供给的事业单位由同级财政按原拨款渠道划拨;差额、自收自支事业单位和企业,从福利费中列支,福利费不足的部分,可以从公益金中列支,也可经同级财政部门核准后列入成本。

  4.在三级乙等以上定点医疗机构(含三级乙等)住院的,且住院医疗总费用在3000元(含3000元)以内的,起付标准在职人员为500元,退休人员为400元。3000元以上的,起付标准在职人员为600元,退休人员为500元。当年内多次住院的,从第二次住院起,逐次下浮10%,但最低不得少于起付标准的50%.

  第十六条 医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段,原公费医疗费和劳保医疗费要单独列账管理。

  5.符合规定异地(异地安置居住、急诊异地抢救)住院的,起付标准按以上标准执行。

  第十七条 基本医疗保险基金的计息方法:当年筹集的基本医疗保险金,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行3个月期整存整取利率计息;历年结存资金,比照银行3年期零存整取储蓄存款利率计息。

  6.经批准转外地治疗的,在职人员为600元,退休人员为500元。

  第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

  (二)支付比例:

  第十八条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

  1.在未定级的定点社区卫生服务机构住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,在职人员为85%,退休人员为90%.

  1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

  2.在二级甲等以下定点医疗机构(含二级甲等)住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,在职人员为83%,退休人员为88%.

  2、用人单位缴费划入个人帐户的金额,在职职工以上年度本人工资总额为基数,退休人员以上年度退休金为基数,依据人员年龄结构情况及便于操作管理等因素,确定分段比例。

  3.在三级乙等以上定点医疗机构(含三级乙等)住院治疗或经批准转外地住院治疗的,其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,在职人员为80%,退休人员为85%.

  用人单位的缴费部分按下列比例划入个人帐户:年龄不足45周岁的,按本人工资总额的0.6%(加上个人缴费的2%,共为2.6%);45周岁及其以上的,按本人工资总额的0.7%(加上个人缴费的2%,共为2.7%)。退休人员以本人上年度退休费为基数,按3%的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。

  4.符合规定异地(异地安置居住、急诊异地抢救)住院治疗,符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用的,支付比例按以上标准执行。

  第十九条 个人帐户的本金和利息为参保人员个人所有,只限于支付医疗费用,可以结转使用和依法继承。职工调动工作时,个人帐户随之转移。

  全年统筹基金支付参保人员的医疗费用累计最高支付限额为25000元。

  出境定居者,个人帐户余额一次性支付给本人。

  第二十六条 因公出差、探亲、休假、旅游等患急病,需在本市外住院治疗的,应在发病地定点医院治疗,病情稳定后(一般10天之内)应转回参保所在地定点医院治疗。

  参保人死亡,个人帐户余额按《继承法》规定一次性支付给继承人,如无继承人,转入基本医疗保险统筹基金。

  第二十七条 异地安置(居住)并办理了异地选择定点医疗机构的退休人员,门诊医疗费由个人帐户包干使用,凭门诊购药发票按季或年报销;住院医疗费按第二十五条规定办理。

  第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按规定计入个人帐户之外的部分全部计入职工基本医疗保险统筹基金。

  第二十八条 参保人员患特殊疾病,确需长期依靠门诊药物治疗的,统筹基金给予部分支付,具体病种和办法按《宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行规定》(宜劳发(2000)36号)和《关于市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助及报销办法的补充通知》(宜社险(2003)46号)规定执行。

  第五章 医疗保险服务

  第二十九条 参保人员住院符合《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》的,其费用实行单项支付(具体支付范围、比例由市劳动保障行政部门另定);使用《基本医疗保险药品目录》“乙类药品目录”药品所发生的费用,本人先负担10%后再进入统筹基金支付基数。

  第二十一条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区卫生服务机构等医疗机构和所有持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》,并经药品监督管理部门年审合格的国有、集体零售药店,愿意承担城镇职工基本医疗保险服务的,均有资格申请定点。

  第三十条 最高支付限额(25000元)以上的医疗费用,通过建立高额补充医疗保险办法解决。高额补充医疗保险的保费标准、赔付范围、赔付比例、最高赔付限额等具体办法,通过政府招标确定。

  第二十二条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行职工基本医疗保险的有关规定,遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”,能用国产药不用进口、合资药的原则,规范医疗、药品服务行为,为参保人员提供优质的基本医疗服务。

  第三十一条 灵活就业人员(含原国有、集体企业解除劳动关系的人员)待遇享受时间、报销办法:

  第二十三条 市劳动保障行政部门根据申报单位的申请,对其资格进行审查,凡符合条件的医疗机构和零售药店均可被批准成为定点医疗保险服务机构,并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。同时向社会公布,供参保人选择。

  (一)原单位已参加了基本医疗保险,并未间断缴费的人员,可按本《暂行办法》继续缴费,从缴费次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费,按本《暂行办法》有关规定报销,住院医疗费实行单次住院结算。

  第二十四条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

  (二)原单位未参加基本医疗保险的,从缴费满6个月后的次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费,按本《暂行办法》有关规定报销,住院医疗费实行单次住院结算。

  第二十五条 定点医疗机构对持有享受基本医疗保险有效证件的人员,经确诊患有疾病需住院治疗的,在该患者缴纳住院预付金后,应当及时安排住院治疗。

  (三)其他灵活就业人员参加基本医疗保险缴费满12个月后的次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费,按本《暂行办法》报销。

  参保人员出院时,由定点医疗机构开具住院医疗费用清单,除应由个人负担的部分医疗费外,其余由医疗保险经办机构支付。

  凡间断缴费半年以上,按自行脱保处理。以后要求再次参保者,除缴清间断期间的全部基本医疗保险费和利息及滞纳金外,必须继续缴满3个月费用后的次月起恢复基本医疗保险待遇,并不得补报已发生的医疗费用。

  第二十六条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务,提高医疗服务质量,降低医疗服务成本。

  第三十二条 突发性、流行性传染病,自然灾害等导致大范围急、危、重病的医疗费用,由市、区县政府综合协调解决。

  第二十七条 定点医疗机构对参保人员进行治疗时,必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定,超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用,医疗保险经办机构不予支付。

  第三十三条 凡属下列情况发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围:

  第二十八条 参保人员可以选择三至五家定点医疗机构就医,也可按各定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

  因违法、犯罪、酗酒、自杀、自残、性病、戒毒、打架、斗殴等发生的医疗费用。

  第二十九条 定点医疗机构对参保人员住院治疗时,应当使用收费明细表。

  因交通事故、医疗事故等责任事故发生的医疗费用。

  医疗保险经办机构和参保人员,有权查询病案、医嘱、收费清单和处方,定点医疗机构应当给予方便,不得拒绝。

  各种原因出国或者到香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用。

  第三十条 特殊检查治疗实行审批制度。对未经审批的特殊检查治疗,定点医疗机构应当拒绝。否则,医疗保险经办机构拒付其发生的费用。

  因工伤(职业病)、生育发生的医疗费用。

  第三十一条 定点零售药店对参保人员提供处方外配服务,要按照定点医疗机构医师的签名处方配购,除处方医师外任何人不得更改外配方的配伍和剂量。

  国家和省规定的其他不予支付的医疗费用。

  第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行,并保存处方两年以上备核查。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签名和定点医疗机构盖章。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。

  第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

  第三十三条 定点医疗机构应按《衡水市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》执行,保障参保人员基本医疗。

  第三十四条 基本医疗保险基金纳入市、区县财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

  第三十四条 卫生、医药管理部门要配合城镇职工基本医疗保险制度改革,协助医疗保险经办机构开展工作,积极进行医药卫生体制改革。要建立医、药分开核算,分别管理制度,形成医疗服务和零售药品流通的竞争机制,合理控制医药费水平。要加强对医疗机构和零售药店的管理和监督,规范医疗服务行为,提高服务质量,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务以适应基本医疗保险的需要。

  社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由同级财政预算解决。

  第六章 基本医疗保险费用结算

  第三十五条 社会保险经办机构应建立健全预决算制度,财务会计制度和内部审计制度,定期报告基金收支情况,严格审核医疗费用开支,及时支付医疗费用。

  第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行《衡水市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》,做到合理收费,项目清楚。

  第三十六条 劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

  第三十六条 统筹基金和个人帐户分开核算,互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费,统筹基金用于支付住院医疗费和门诊可纳入统筹基金支付的特殊疾病。

  成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的市、区县基本医疗保险基金监督小组,定期检查基本医疗保险基金征集、支付及政策执行情况,定点医疗机构的收费、服务质量等情况,加强基金的社会监督。

  第三十七条 门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费,从个人帐户中支付,超支自理。

  第三十七条 社会保险经办机构负责人,直接负责人如有贪污、挪用基本医疗保险基金和徇私舞弊、索贿受贿的,依法追究行政及法律责任。

  第三十八条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算;属于个人负担的部分,由定点医疗机构与个人结算。住院时,个人须向定点医疗机构预交一定数额的自付预付金,用于支付个人负担的费用,具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

  第三十八条 参保单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的,由社会保险经办机构根据其情节轻重,进行通报,情节严重的,依法处理。

  第三十九条 统筹基金的起付标准,控制在统筹地区职工年平均工资的11%,初次住院的起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%.对不同级别医院和转往外省市医院的,其起付标准原则上有所区别。

  第三十九条 基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。利息并入基本医疗保险基金。

  1、住一级及其以下医疗机构的,在职职工为9%,退休人员为7%;住二级医疗机构的,在职职工为11%,退休人员为9%;住三级医疗机构的,在职职工为13%,退休人员为11%.对一个年度内多次住院的,其起付标准可依次降低。

  第四十条 个人帐户由社会保险经办机构根据单位缴纳情况按季或按月划入。个人帐户的本金和利息为职工个人所有,只能用于医疗支出,不得提取现金或挪作他用,可以结转和继承。职工调离本市时,其结余的个人帐户资金随同转移或一次性发还本人。

  2、参保人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品所发生的费用,个人负担20%.

  第八章 医疗服务管理

  城镇个体劳动者参加基本医疗保险,必须在其缴纳基本医疗保险费满1年以后,方可按规定支付应由统筹基金支付的医疗费用。

  第四十一条 基本医疗保险药品目录按国家和省有关规定执行,诊疗项目、医疗服务设施标准按市劳动保障行政部门制定的标准执行。

  参保人员住院治疗终结,可出院仍不出院者,则其住院医疗费用自治疗终结日起由个人自理。

  第四十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理,由劳动保障行政部门根据国家和省有关部门制定的定点医疗机构、定点零售药店资格审定办法,由市、区县劳动保障行政部门与卫生、药品监督、财政等部门共同审定。审定定点医疗机构和定点零售药店的资格实行年检制度。社会保险经办机构同定点医疗机构和定点零售药店签订协议,明确各自的责任、权利和义务。

  3、超过起付标准部分的医疗费主要由统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。

  第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店要按基本医疗保险的有关规定和所签订协议的内容执行,严格执行国家、省和市、区县有关部门制定的诊疗项目、服务设施标准、药品价格等收费标准。如有违反,根据情节轻重进行通报,直至取消定点资格。劳动保障、卫生、药品监督、物价、财政等部门按照各自职责监督执行。

  个人负担比例为:起付标准以上至5000元的部分,在职职工为35%,退休人员为33%;超过5000元至10000元的部分,在职职工为30%,退休人员为27%;10000元以上部分至最高支付限额部分,在职职工为25%,退休人员为23%.

  第四十四条 承办基本医疗保险医疗服务业务的定点医疗机构和定点零售药店必须配备医疗保险计算机管理糸统终端,并同社会保险经办机构联网运行。

  第四十条 统筹基金的使用要严格限制在基本医疗保险服务范围、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录、费用开支范围之内,超出部分不予支付,由职工个人自付。

  第九章 医疗费用结算管理

  第四十一条 异地安置和长期异地居住在一年以上的人员参加基本医疗保险,按照属地原则由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费。

  第四十五条 门诊医疗:凡在实行计算机联网的定点医疗机构就诊、定点零售药店购药,一律实行磁卡(IC卡)结算,当个人帐户用完后,一律现金结算;凡在未实行计算机联网的定点医疗机构就诊,定点零售药店购药,一律现金结算,而后可由单位汇总后报社会保险经办机构按规定结算。

  第四十二条 统筹基金年度内支付给参保人员的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

  第四十六条 住院医疗:参保人员患病确需住院治疗的,由定点医疗机构填写《城镇职工基本医疗保险住院申报审批表》,3日内由定点医疗机构到社会保险经办机构或社会保险经办机构在定点医院的代办点办理住院手续。急诊和危重病人可先住院治疗,入院后3日内到社会保险经办机构补办手续。

  第四十三条 超过最高支付限额的医疗费用,可以通过医疗保险经办机构组织的补充医疗保险、工会组织的职工互助保险、商业保险机构开展的商业医疗保险或当地政府救济以及社会资助等途径解决。具体办法另定。

  住院医疗费实行预付和后付相结合的方式。凡在已实行计算机联网的定点医疗机构住院,住院医疗费实行磁卡(IC卡)结算。起付标准以下费用、个人自费自付部分由医疗机构直接向患者收取;统筹基金支付部分由医疗机构同社会保险经办机构按规定结算。

  第四十四条 个人帐户有结余的,可以用于支付住院医疗费用中属于个人负担的部分。 第四十五条 党政机关、社会团体的工作人员和财政供给的事业单位职工、“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员,在参加基本医疗保险的基础上,享受公务员补助政策。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政等部门根据国家和省的有关规定另行制定。

  凡在未实行计算机联网的定点医疗机构住院,患者一律用现金同医疗机构结算。出院后,由本单位持该病员的出院证明、原始住院病历、费用收据(发票)、用药处方、住院收费清单、《基本医疗保险费用拨付审批表》(一式两份),报社会保险经办机构审核后按规定结算。

  第四十六条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的,按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的,按原渠道列支。

  灵活就业人员凡已缴清当年基本医疗保险费或已办理退休并达到最低实际缴费年限的退休人员,个人自费自付部分由医疗机构直接向患者收取;统筹基金支付部分由医疗机构同社会保险经办机构按规定结算。

  第四十七条 用人单位和参保人员必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时,暂停使用统筹基金支付其医疗费用。在此期间该单位参保人员发生的医疗费和由此引起的一切后果,由参保单位自行负责。参保人员个人帐户有余额的,可继续享受个人帐户规定开支的医疗待遇。只有用人单位和参保人员按规定补缴基本医疗保险费后,方可按规定使用统筹基金支付医疗费用。

  第四十七条 每月25日为定点医疗机构、定点零售药店结算日,实行计算机联网的定点医疗机构应将当月门诊费用、住院医疗中出院病人费用分单位填写《基本医疗保险费用申报拨付审批表》,附每个住院病人详细的住院收费清单,按规定与社会保险经办机构结算。实行计算机联网的定点零售药店应将当月参保人员购药费用按规定报社会保险经办机构结算。

  第七章 医疗监督和奖惩办法

  第十章 附 则

  第四十八条 基本医疗保险的奖惩管理工作。由劳动保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门,对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员执行基本医疗保险的情况进行监督检查,并实行奖惩。

  第四十八条 根据经济的发展和医疗费用收支状况,基本医疗保险缴费比例、统筹基金和个人帐户的分帐比例、统筹基金的支付标准及基本医疗保险最低实际缴费年限可作适当调整,由劳动保障与财政等有关部门会商后提出,报市政府批准执行。

  第四十九条 职工基本医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位应认真贯彻执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定,加强自身建设,共同做好基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定,在基本医疗保险工作中作出贡献,符合下列条件之一的单位及个人,给予表彰和奖励。

  第四十九条 离休人员、老红军、建国前参加革命工作的老工人、一至六级残疾军人的医疗待遇按国家有关规定执行。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受公务员医疗补助政策,具体办法由市、区县另定。

  1、严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策和规定,在加强管理、合理使用基本医疗保险基金、堵塞漏洞、节约开支方面做出显著成绩的;

  第五十条 在参加基本医疗保险的基础上,允许企业建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从企业成本列支。

  2、坚持原则,不徇私情,主动举报或及时处理单位或他人在基本医疗保险管理中的违规行为的。

  第五十一条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。

  第五十条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者,视情节轻重,分别给予通报批评、行政处分、直至追究法律责任。

  第五十二条 本《暂行办法》从发文之日起施行。原《宜宾市市、区城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。

  1、不严格执行城镇职工基本医疗保险的有关政策和规定,不认真履行城镇职工基本医疗保险服务合同,造成不良影响的;

  2、利用职权和工作之便贪污、挪用城镇职工基本医疗保险统筹基金的;

  3、因工作失职造成不良影响,或因违反财经纪律造成基本医疗保险统筹基金损失的;

  4、有其他违规违纪行为的。

  第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者,除追回不合理医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,责令定点医疗机构、定点零售药店限期整改,拒不整改或整改不力的,取消定点资格。

  1、不严格执行城镇职工基本医疗保险的各项政策和规定,不认真履行城镇职工基本医疗保险服务合同,造成不良影响的;

  2、故意为人、证、卡不符者开具基本医疗保险处方,开具检查、治疗申请单,收治住院以及弄虚作假,造成基本医疗保险统筹基金流失的;

  3、将非基本医疗保险统筹基金支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的;

  4、不严格执行物价、财政部门制定的收费标准,擅自提价,任意增加收费项目的;

  5、为牟取私利而增加基本医疗保险统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。

  第五十二条 参保单位及其参保人员有下列行为之一的,除追回不合理费用外,视情节轻重,给予通报批评。

  1、将非参保对象列入职工基本医疗保险范围的;

  2、瞒报职工工资总额,少缴城镇职工基本医疗保险费的;

  3、弄虚作假、虚报医药费的;

  4、将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的;

  5、持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的;

  6、有其它违反基本医疗保险有关规定行为的。

  第八章 附则

  第五十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

  第五十四条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

  第五十五条对突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,由政府综合协调解决。

  第五十六条 本实施方案由市劳动保障行政部门组织实施并负责解释。

  第五十七条 本实施方案实施前的医药费欠帐,仍由原资金渠道解决。

  第五十八条 本实施方案从2002年1月1日起实行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。

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